ТОП-6 вопросов по КДУ

 Как пройти обследование в поликлинике и нужно ли за него платить?

Значительная часть обращений, поступающих от граждан на каналы обратной связи Фонда социального медицинского страхования, касается получения консультативно-диагностических услуг. Сколько времени ждать запись на обследования, нужно ли платить за них, как получить услугу, если в поликлинике нет нужного специалиста, входят ли те или иные анализы в страховку? Директор филиала по Костанайской области Фонда социального медицинского страхования Батырбек Нургалиев дал разъяснения на топ вопросов о порядке оказания консультативно-диагностических услуг.

1.       Что делать, если в своей поликлинике/регионе нет необходимого врача, из-за этого пациент не может получить нужную ему услугу?

Медицинская организация при заключении договора с Фондом на оказание тех или иных медицинских услуг берет на себя обязательства предоставлять их в полном объеме.

Если у поставщика нет возможности самостоятельно оказывать медицинские услуги, то он обязан привлечь соисполнителя. При этом соисполнитель  должен состоять в базе поставщиков Фонда социального медимедицинского страхования.

Таким образом, если в медицинской организации, к которой прикреплен пациент, нет узкого специалиста или нужного оборудования, то пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию по договору соисполнения. Если договор соисполнения отсутствует, то его должны заключить. Для помощи в этой ситуации можно обратиться в Фонд. Со стороны Фонда будут приняты необходимые меры.

2.       В нашей клинике постоянно заполнена запись на весь месяц к узким специалистам. Сколько дней пациент может ждать возможность получения КДУ?

В медицинских организациях, которые являются поставщиками Фонда по консультационно-диагностическим услугам (далее – КДУ), проводится мониторинг качества оказания медицинской помощи. Лишь после этого Фондом производится оплата за оказанные медуслуги.

В правилах мониторинга условий договора предусмотрен дефект – длительность ожидания КДУ более 10 дней. На основании этого следует, что пациент не должен ожидать получение консультативной или диагностической услуги свыше 10 дней. При невозможности поликлиники обеспечить своего пациента консультациями и обследованиями в срок, она должна привлекать соисполнителей для своевременного оказания услуг населению.

При этом нужно отметить, что сроки ожидания до 10 дней предусмотрены при плановом обследовании пациента. При острых и неотложных состояниях пациенту медицинская помощь оказывается незамедлительно.

3.       Правда ли, что система ОСМС намеренно построена так, что люди вынуждены идти в частные клиники, а там получать все услуги платно?

Напротив, при внедрении системы ОСМС одной из целей предусмотрено повышение конкурентоспособности среди медицинских организаций. Условия, предъявляемые к потенциальным поставщикам медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС, в том числе тарифы, едины, и не зависят от формы собственности поставщика. То есть в оказании медицинских услуг населению участвует наибольшее количество поставщиков.

Застрахованные в ОСМС граждане могут обслуживаться в клинике, которую выберут сами, в том числе частной. При необходимости пациент может попросить в своей поликлинике направление на консультацию к нужному врачу частной клиники, с которой поликлиника может заключить договор соисполнения.

4.       Можно ли обратиться за стоматологической помощью ребенку в частную стоматологию?

Поставщиками стоматологической помощи могут быть как государственные, так и частные медицинские организации, которые соответствуют предъявляемым к ним требованиям. Пациент при этом имеет право выбора подходящей для него стоматологической клиники. Выбрать ее можно из перечня, который размещен на официальном интернет-ресурсе Фонда (fms.kz): блок «Закуп медицинских услуг», раздел «Поставщики КДУ услуг». В открывшемся окне выбрать файл под названием «Перечень медицинских организаций, оказывающих стоматологические услуги».

Напоминаем, что плановую стоматологическую помощь могут получать дети до 18 лет и беременные женщины.

Экстренная стоматологическая помощь может быть оказана:

- дети до 18 лет;

- беременные женщины;

- участники Великой Отечественной войны;

- инвалиды I, II, III, IV группы;

- многодетные мамы, награжденные подвесками;

- получатели адресной социальной помощи;

- пенсионеры по возрасту;

- больные инфекционными и социально значимыми заболеваниями;

- неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом и инвалидами I группы с детства.

5.       Меня интересует возможность сдачи анализов бесплатно по ОСМС. Входит ли витамин Д в пакет страховки? Дело в том, что я сдаю его обычно платно, в частной лаборатории.

       Витамин Д, как и множество других лабораторных анализов, покрывается пакетом ОСМС. Данный анализ показан не всем и проводится при наличии соответствующих показаний и по направлению лечащего врача.

       То есть необходимо прийти на прием к участковому врачу, который оценит необходимость проведения лабораторного анализа и выдаст направление в рамках ОСМС либо направит к профильному специалисту.  

6.       Медицинская организация предлагает пройти платно обследование, хотя я как застрахованный хочу пройти ее по ОСМС? Какова позиция Фонда в этом отношении?

Платные медицинские услуги могут оказываться медицинской организацией на договорной основе и по инициативе самих граждан, в том числе без направления специалистов.

Но медицинским организациям, которые оказывают услуги по ГОБМП и ОСМС, запрещается предоставление на платной основе медицинской помощи, которая положена пациенту по показаниям и входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи и (или) в систему обязательного социального медицинского страхования. За это нарушение предусмотрена административная ответственность статьей 424 Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях».

По каждому обращению со стороны пациентов о направлении на платные услуги экспертами Фонда проводится внеплановый мониторинг медицинской организации. Если факт подтверждается, то по результатам мониторинга применяются штрафные санкции к этой медицинской организации.

Фонд защищает права пациента и принципиален в вопросах неправомерного оказания медицинских услуг населению на платной основе.

В случае возникновения вопросов, связанных с получением медицинской помощи, необходимо обратиться в Службу поддержки пациента в своей поликлинике. Если разрешить ситуацию на месте не удалось, можно подать обращение в Фонд через официальные каналы обратной связи: Контакт-центр 1406, мобильное приложение «Qoldau 24/7», сайт Фонда www.fms.kz, Saqtandyry-bot в Telegram.